Pravidlo 72 hodín a Medicare

Najlepšie Mená Pre Deti

72 hodinové pravidlo

Vláda, aby zakročila proti podvodom ako súčasť zákona o nepravdivých tvrdeniach, čoraz viac sleduje pravidlo 72 hodín a Medicare. Toto pravidlo môže byť pre správcov nemocníc bolesťou hlavy, pretože je ľahké náhodne porušiť pravidlá pri predkladaní účtov za úhradu.





Pravidlo 72 hodín a Medicare

Pravidlo 72 hodín je súčasťou prospektívneho platobného systému Medicare (PPS). Pravidlo hovorí, že všetky ambulantné diagnostické alebo iné lekárske výkony vykonané do 72 hodín pred prijatím do nemocnice musia byť spojené do jedného účtu. Ďalším spôsobom, ako formulovať pravidlo, je, že ambulantné služby vykonané do 72 hodín od lôžkových služieb sa považujú za jeden nárok a musia byť účtované spoločne, a nie osobitne.

Súvisiace články
  • Pravidlo 8 minút pre Medicare
  • Medicare
  • Odvolanie sa proti nároku na liek Medicare

Medzi príklady diagnostických služieb, na ktoré sa vzťahuje pravidlo 72 hodín, patria:





  • Laboratórna práca
  • Rádiológia
  • Nukleárna medicína
  • CT snímky
  • Anestézia
  • Kardiológia
  • Osteopatické služby
  • EKG
  • POZRI

Zahrnuté sú aj nesúvisiace diagnostické služby

Jedným z viac mätúcich aspektov 72-hodinového pravidla je, že nesúvisiace ambulantné služby môžu byť spojené s ústavnou chirurgiou.

Povedzme napríklad, že pacientka ide do ambulantného centra nemocnice a nechá si urobiť röntgen na nohe. Cítila bolesti v nohe a musí to dať vyhodnotiť. Zdá sa, že by to bolo fakturované samostatne, oddelene od akýchkoľvek iných nárokov. Ak sa však ten istý pacient do 72 hodín prihlási do nemocnice na vopred naplánovanú stacionárnu operáciu, potom sa spolu s chirurgickým zákrokom zaúčtuje aj röntgen nohy. Ordinácia nemusí byť ani na nohe. Môže to byť úplne nesúvisiaci postup, napríklad operácia srdca. Dôležitou súčasťou tohto scenára je, že röntgen bol diagnostickou službou.



Ostatné služby môžu byť vylúčené

Rozdiel medzi „diagnostickými službami“ a „ostatnými službami“ je kľúčom k pochopeniu toho, ako funguje pravidlo 72 hodín a Medicare. Pozrime sa na iný scenár, aby sme zistili rozdiel medzi nimi. Rovnaká pacientka ako je uvedené vyššie, po zistení, že má artritídu v nohe, sa vráti nasledujúci deň do ambulancie na fyzikálnu terapiu. Pretože fyzikálna terapia na jej nohe nesúvisí s jej predtým naplánovanou operáciou srdca, je možné fyzickú terapiu účtovať osobitne od operácie srdca.

Z tohto pravidla však existuje výnimka. Ak fyzikálna terapia súvisí s chirurgickým zákrokom, ktorý má do 72 hodín, potom je fyzikálna terapia spojená s ústavnou chirurgiou, pretože sa týkajú. Na príklade našej pacientky by bola terapia spojená, keby podstúpila urgentný chirurgický zákrok na nohe, pretože terapia sa uskutočňovala na operovanej nohe.

Evidencia

Nemocnica musí viesť náležité záznamy, aby sa zabezpečilo správne spracovanie (a platenie) účtov. Je to tak, aby spoločnosť Medicare mohla klasifikovať každého pacienta do skupiny Diagnostic Related Group (DRG). Každý účet za lekársku starostlivosť musí obsahovať nasledujúce informácie, aby vyhovoval požiadavkám:



  • Diagnóza (hlavný dôvod, prečo bol pacient prijatý do nemocnice)
  • Komplikácie a komorbidity (sekundárna diagnostika)
  • Vykonané postupy
  • Vek pacienta
  • rod
  • Dispozícia prepustenia (bolo to bežné alebo bol pacient prevezený atď.?)

Dodržiavanie súladu s predpismi

Ako vidíte, je veľmi ľahké omylom zdvojnásobiť účet Medicare. Ak je pri tom prichytená nemocnica, hrozí im vysoké tresty. V snahe zaistiť súlad s právnymi predpismi sa niektoré nemocnice obracajú na techniky auditu asistované počítačom (CAAT), ktoré im pomôžu nájsť samostatné účty, ktoré by mali byť skutočne spojené.

Kalórií